[Titel]

Mätdatum Från Från datum till till datum	Ommätningsdatum Ommätt datum

Arbetsställe
Arbetsgivare/företagets namn Ange arbetsgivare/företag	Organisationsnummer Ange organisationsnummer
Utdelningsadress (gata, box ed.) Ange utdelningsadress
Postnummer Ange postnummer	Postort Ange postort
Besöksadress Ange besöksadress	Besöksort Ange besöksort
Arbetsställe (namn) Ange namn på arbetsställe
Arbetsplats (till exempel avdelningsnamn) Ange namn på arbetsplats
Kontaktperson Ange kontaktperson	Skyddsombud Ange skyddsombud

Verksamhet

Kemiska ämnen

Verksamhetsbeskrivning (Huvudsaklig verksamhet vid arbetsstället)

Produktbeskrivning (alternativt nyckelord)

Resultat

Syfte

Sammanfattning och slutsatser

Åtgärdsförslag

Mätning utförd av (namn) Klicka eller tryck här för att ange text.
Provtagningsutrustning
☐Pump med adsorbentrör	☐Gastät spruta
☐Pump med filter	☐Diffusionsprovtagare
☐Pump med absorptionsvätska	☐Direktvisande instrument
☐Pump med föravskiljare	☐Annan: Ange annan provtagningsutrustning
☐Pump med IOM provtagare
Filtertyp/adsorbent
☐Kolrör	☐Cellulosafilter
☐XAD-rör	☐PVC-filter
☐Tenaxrör	☐Silicarör
☐Anasorb 747-rör	☐Annan: Ange annat provtagningsmaterial
☐Diffusionsprovtagare
Metodnummer (om tillämpligt) Klicka eller tryck här för att ange text.
Mätstrategi, ange ett alternativ
☐Representativ	☐Worst case	☐Annan: Ange annan mätstrategi
Analyslaboratorium Ange analyslaboratorium om aktuellt
Analysmetod Ange analysmetod om aktuellt

Provplats
Typ av mätning
☐Personburen	☐Stationär
Personnamn alt. Plats Ange namn eller plats
Vid personburen mätning:
Arbetsuppgift/befattning Ange arbetsuppgift	Arbetstider Ange arbetstid
Exponeringsmänster, ange ett alternativ
☐Kontinuerlig	☐Intermittent	☐Tillfällig
Arbetsbelastning, ange ett alternativ
☐Lätt	☐Medel	☐Tung	☐Mycket tung	☐Uppgift saknas
Skyddsutrustning, ange ett alternativ
☐Dammfilterskydd	☐Tryckluftsmatat andningsskydd
☐Gasfilterskydd	☐Inget
☐Komb. Damm/gas filterskydd	☐Annat: Ange annan skyddsutrustning
☐Fläktmatat andningsskydd